Pekasam amat popular di negeri-negeri utara dan pantai timur Semenanjung Malaysia. Negeri Perak terkenal dengan perusahaan pekasam ikan air tawar terutamanya selepas pembinaan Empangan Tasik Chenderoh, yang membekalkan ikan air tawar bagi penghasilan perkasam. Pekasam di Perak turut disebut oleh Sir Richard Olof Winstedt dalam buku The Circumstances of Malay Life. The kampong. The house. Furniture. Dress. Food, 1909.
Proses penyediaan bermula dengan ikan yang disiang dan dibersihkan terlebih dahulu sebelum diperap bersama ketulan garam kasar selama sekurang-kurangnya tiga minggu atau sehungga tiga hingga lima bulan. Ini dilakukan dengan tujuan untuk memastikan ikan sebati dengan garam selain melembutkan dagingnya. Ikan yang telah diperap itu kemudiannya akan disalut dengan serbuk beras yang telah di goreng dan dikisar sebelum diteruskan diperap lagi selama lebih kurang dua minggu. Ikan-ikan yang telah siap menjalani kesemua proses tersebut sedia untuk dihidangkan.
Pekasam disebut dalam peribahasa Melayu,Alang-alang menyeluk pekasam, biar sampai ke pangkal lengan.